DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO DOCENTI PER MODULO DI ALLINEAMENTO

Spett.le Venice Maritime School

Fabbricato 16 Zona Portuale

di S. Marta 30123 Venezia


DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO DOCENTI PER MODULO DI ALLINEAMENTO

(DM 30.11.2007)

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________, nato/a a _____________,

Prov. __________, il ____/____/______, residente a ______________________, Prov. _______ , C.A.P.

___________, in Via _________________________________________ n. ____, recapito telefonico

_________________________, cellulare __________________________, e-mail

__________________________________________, codice fiscale ___________________________________,

partita I.V.A. ________________________________________, titolo di studio:

___________________________________________________, conseguito nell’anno ____________

con votazione _____________, attuale posizione professionale: ________________________________;

 

CHIEDE

di essere iscritto nell’Albo dei Docenti dei Moduli di allineamento (DM 30.11.2007 Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti), di cui all’Avviso pubblico del ______________________, con particolare riferimento alle seguenti discipline:

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

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_____________________________________

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A tal fine

DICHIARA

- di possedere le abilitazioni nelle seguenti classi di concorso:

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

 

- di possedere una specifica esperienza nel settore

 

________________________________________________

 

relativa al profilo professionale di ____________________________________ non inferiore a _______ anni;

 

- che le informazioni contenute nel curriculum vitae allegato corrispondono a verità

Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione ed uso di atti falsi, richiamate dall’ art. 76 del DPR 445/00, dichiaro che quanto sopra corrisponde a verità.

Il sottoscritto/a, in merito al trattamento dei dati personali, esprime il proprio consenso al trattamento degli stessi nel rispetto delle finalità e modalità di cui al decreto legislativo 196/03.

___________________, lì ___________________

…………………………………………

(Firma leggibile e per esteso)

Si allegano:

1. Curriculum vitae

2. Fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità;

3. Dichiarazione sostitutiva di atto notorio.

 

DICHIAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________, nato/a a __________________,

Prov. _________, il ______/______/________, residente a _________________________________, Prov.

_________, C.A.P. _______________, in Via _________________________________________ n. ____ , recapito

telefonico _______________________________, cellulare _____________________________, e-mail

___________________________________________, consapevole delle sanzioni penali applicabili in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e di falsità in atti previste dall’ art. 76 del DPR 445/00, nonché della sanzione della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti per effetto del rilascio di dichiarazioni false ai sensi dell’art. 75 del citato decreto,

DICHIARA

Di essere in possesso dei seguenti requisiti: 
- cittadinanza italiana o di altro Stato membro dell’Unione Europea; 
- iscrizione nelle liste elettorali del comune di residenza 
- godimento dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o di provenienza; 

- non rientrare in alcuna delle seguenti condizioni:
- essere interdetto dall’esercizio della libera professione e dai pubblici uffici in base a sentenza
passata in giudicato;
- esistenza a proprio carico di sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero di sentenza
di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale,
per qualsiasi reato che incide sulla moralità professionale o per delitti finanziari;
- essere incorso nell’esercizio della propria attività professionale, in errore grave, accertato con
qualsiasi mezzo di prova addotto dall’amministrazione aggiudicatrice;
- essere stato destituito, dispensato per insufficiente rendimento e/o dichiarato decaduto
dall’impiego presso enti pubblici, anche economici, per aver conseguito l’impiego mediante enti
privati per giusta causa o per giusto motivo ascrivibile ad inadempienze;
- essersi resi gravemente colpevoli di false dichiarazioni nel fornire informazioni relative ai
requisiti di ordine generale, alla capacità economico-finanziaria ed alla capacità tecnica; 

- svolgimento di abituale attività, documentata, per il ruolo di cui alla candidatura.

 

Il sottoscritto/a, in merito al trattamento dei dati personali, esprime il proprio consenso al trattamento degli stessi nel rispetto delle finalità e modalità di cui al decreto legislativo 196/03.


________________, lì ____________________


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(Firma leggibile e per esteso)





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